Iperplasia Prostatica
“La iperplasia prostatica è una condizione estremamente frequente fra gli individui di sesso maschile, a partire dai cinquanta anni di età”.
La prostata è una piccola ghiandola maschile che si trova al di sotto della vescica, e che viene attraversata dalla uretra. Con il progressivo invecchiamento dell’organismo, la prostata può andare incontro ad un ingrossamento della sua porzione centrale (si veda Adenoma, nella sezione Dizionario Medico), che a sua volta determina un ostacolo al deflusso delle urine all’interno dell’uretra. Tale condizione, estremamente diffusa già in individui di 50 anni di età, può condizionare la comparsa di una sintomatologia urinaria anche particolarmente fastidiosa che, qualora non trattata, può condurre a complicanze anche serie (ritenzione urinaria acuta, formazione di diverticoli vescicali, comparsa di dilatazione dell’alto apparato escretore).
In presenza di disturbi dello svuotamento vescicale è pertanto estremamente importante affrontare l’argomento con il proprio urologo, descrivendo nel dettaglio gli eventuali disturbi presenti. L’urologo potrà comprendere se i sintomi sono causati da un ingrandimento della ghiandola prostatica oppure da un’altra condizione, e potrà individuare il percorso (preventivo, diagnostico, terapeutico) più opportuno. Anche in presenza di disturbi clinici di modesta entità – per i quali spesso si posticipa l’inizio di un trattamento – è importante effettuare una valutazione con lo specialista urologo, sia per monitorare l’andamento dei sintomi nel tempo sia per escludere le caratteristiche cliniche che possono porre sospetto di un tumore prostatico.
Non tutti i Pazienti sono uguali tra loro; parimenti, non tutte le prostate condizionano i medesimi disturbi. Esistono infatti prostate di grandi dimensioni cui si associa una scarsa sintomatologia, e prostate di piccole dimensioni in grado di determinare moltissimi disturbi. Tuttavia, non bisogna sottovalutare il fatto che, qualora non affrontati e trattati, i disturbi tendono a peggiorare con l’avanzamento della età.
I sintomi che più frequentemente sono presenti in caso di iperplasia prostatica sintomatica sono:
- Mitto ipovalido
- Esitazione minzionale
- Svuotamento vescicale in più tempi (con flusso interrotto)
- Utilizzo del torchio addominale (il Paziente spinge con gli addominali, per facilitare lo svuotamento vescicale)
- Sgocciolamento post-minzionale
- Aumento della frequenza minzionale (notturna o diurna)
- Urgenza minzionale.
La iperplasia prostatica, se non correttamente gestita o adeguatamente trattata, può portare alla comparsa di alcune complicanze, fra cui si ricordano:
- infezioni ricorrenti delle vie urinarie
- sviluppo di calcoli vescicali o ureterali
- formazione di diverticoli vescicali
- sviluppo di una vescica ipocontrattile (legato al progressivo sfiancamento del muscolo detrusore della vescica)
- peggioramento della funzionalità renale (insufficienza renale)
- dilatazione dell’alto apparato escretore
- limitazione dello stile di vita (variazione delle proprie abitudini quotidiane, con limitazione della frequentazione sociale e della partecipazione ad eventi/occasioni conviviali, ecc)
- alterazione della qualità del sonno, legato alle numerose levate notturne.
Un Paziente con disturbi di svuotamento vescicale effettua generalmente il primo contatto sanitario con il proprio Medico di Famiglia, e solo in un secondo momento giunge alla osservazione dello specialista urologo.
Al fine di rendere la visita con l’urologo la più produttiva possibile, sarebbe opportuno che il Paziente si presentasse dopo aver:
- annotato su un foglio tutti i sintomi che ha identificato, compresi quelli che a lui sembrano non correlati alla prostata
- compilato un diario minzionale: su un foglio il Paziente deve annotare tutti gli orari in cui ha urinato in una giornata, specificando il volume svuotato (misurato con un recipiente graduato), i disturbi associati allo svuotamento, e le eventuali perdite urinarie
- preparato un elenco scritto di tutti i farmaci che sta assumendo
- raccolto tutti i dosaggi del PSA effettuati negli ultimi anni.
Generalmente, lo specialista urologo chiede di avere risposta alle seguenti domande:
- da quanto tempo sono i comparsi i sintomi urinari?
- i sintomi urinari sono continui o occasionali?
- ha notato un progressivo peggioramento dei disturbi nel corso del tempo, oppure sono comparsi improvvisamente?
- quanto incidono i sintomi sulla sua qualità di vita?
- nell’arco della giornata ha l’impressione di urinare più di frequente rispetto a qualche mese fa?
- quante volte si alza di notte per urinare?
- quando ha lo stimolo minzionale, riesce ad attendere oppure lo stimolo è urgente?
- per urinare effettua sforzi (per esempio, addominali)?
- ha difficoltà ad iniziare la minzione?
- ha mai avuto perdite di urina? Se sì, con che frequenza e quantità?
- ha mai visto sangue nelle urine?
- soffre di diabete di tipo due?
- ha mai effettuato trattamenti farmacologici o chirurgici nella zona pelvica?
- ha problemi di colonna vertebrale (per esempio, lombo-sacrale)?
- oltre ai disturbi di svuotamento vescicale, ha problemi di svuotamento intestinale e/o disturbi della sfera erettile e/o dolore pelvico?
- ha familiarità (per esempio, padre o fratello) per il carcinoma prostatico?
- assume farmaci antiaggreganti o anticoagulanti?
Per inquadrare correttamente un Paziente affetto da iperplasia prostatica, può essere necessario effettuare, singolarmente o in associazione fra loro, alcuni dei seguenti esami o accertamenti:
- esplorazione rettale
- esame chimico-fisico delle urine con urinocoltura
- esami ematochimici, fra cui dosaggio del PSA
- compilazione di diari vescicali ed intestinali
- ecografia prostatica trans-rettale/dell’apparato urinario/dell’addome completo
- uroflussometria con valutazione ecografica del residuo post-minzionale
- esame urodinamico completo
- RX cistografia retrograda e minzionale
- uretrocistoscopia
- agobiopsia prostatica. Tale procedura consiste nel campionamento bioptico, per via ecografica trans-rettale, della ghiandola prostatica; viene effettuata previa esecuzione di anestesia locale, oppure in sedazione. Il tessuto prelevato viene analizzato da un Collega Anatomopatologo, al fine di escludere la eventuale presenza di una neoplasia prostatica. Il tumore della prostata ha origine biologica differente rispetto alla iperplasia prostatica, ma alcuni degli accertamenti effettuati in Pazienti che lamentano disturbi di svuotamento vescicale possono portare ad un sospetto di presenza di patologia tumorale; avere una iperplasia prostatica infatti non modifica il proprio rischio di poter avere una contestuale forma tumorale
- accertamenti radiologici o neurofisiologici specifici
- esame neurologico.
Oggigiorno disponiamo di numerose forme di trattamento, che devono essere identificate, selezionate e proposte (singolarmente o in combinazione fra loro) a seconda delle caratteristiche del Paziente in valutazione, delle eventuali altre patologie presenti, del risultato degli accertamenti effettuati, della severità dei sintomi, delle dimensioni della ghiandola prostatica, e della eventuale presenza di segni di scompenso (diverticoli, calcoli, idronefrosi, ecc). Come un lavoro di sartoria, il trattamento deve essere confezionato su misura per il singolo Paziente, che dovrà essere monitorato nel tempo per verificare la efficacia e la stabilità del risultato clinico.
Il primo passo per un efficace trattamento della iperplasia prostatica è rappresentato dalla appropriata comunicazione tra Paziente e medico; molti Pazienti riferiscono che un colloquio clinico ben condotto spesso rappresenta “metà della terapia”. Comprendere la causa dei disturbi ed il relativo trattamento – che a volte può anche essere prolungato nel tempo –, motiva il Paziente a riporre impegno nel percorso individuato. Il tutto è finalizzato al miglioramento della propria qualità di vita, alla ripresa con regolarità delle proprie relazioni sociali, ed alla risoluzione/gestione/controllo del disturbo.
Di seguito sono brevemente descritte le principali tipologie di trattamento per la iperplasia prostatica.
Terapia farmacologica orale.
I farmaci più frequentemente utilizzati sono:
a. Alfa-litici: determinano un rilassamento delle fibre muscolari del collo vescicale e della prostata, facilitando il deflusso delle urine all’atto minzionale. Gli effetti collaterali più frequenti di tale trattamento sono una ipotensione e la comparsa di eiaculazione retrograda (al momento dell’eiaculazione in corso di un rapporto sessuale, il liquido seminale defluisce in vescica al posto di uscire all’esterno; esso viene successivamente eliminato con la prima minzione);
b. Inibitori delle 5-alfa reduttasi: agendo sulla via del testosterone, contribuiscono alla riduzione della consistenza e delle dimensioni dell’adenoma prostatico. La terapia ha efficacia massima solo nei primi mesi di assunzione, e determina sempre una riduzione significativa del valore di PSA totale. Per tale motivo, un dosaggio di PSA in corso di terapia dovrebbe essere sempre fatto valutare in maniera critica dal proprio specialista urologo. L’effetto collaterale più frequente di tale trattamento è la comparsa di un calo della libido, che scompare alla sospensione della terapia;
c. Combinazione farmacologica di alfa-litico ed inibitore delle 5-alfa reduttasi;
d. Fitoterapici: estratti naturali con forte potere anti-infiammatorio, spesso sono sufficienti per consentire un buon controllo dei disturbi nei Pazienti con sintomatologia modesta o in fase iniziale.
Terapia chirurgica
Le terapie chirurgiche per il trattamento della iperplasia prostatica vengono generalmente proposte a Pazienti non responsivi a forme di trattamento più conservativo, o in presenza di condizioni che supportano la esistenza di uno stato di scompenso (per esempio, diverticoli vescicali, calcoli vescicali, idronefrosi, ecc). L’obiettivo del trattamento chirurgico è di rimuovere la porzione centrale della prostata (adenoma) al fine di migliorare lo svuotamento vescicale; pertanto, il rischio di un eventuale successivo sviluppo di neoplasia prostatica non viene annullato, originando il tumore dalla porzione periferica della ghiandola.
A seconda delle dimensioni della ghiandola prostatica, e delle caratteristiche del Paziente, possono essere proposte diverse opzioni chirurgiche:
a. TURP – la resezione endoscopica di prostata è una procedura comune, e rappresenta tuttora l’intervento chirurgico gold standard per il trattamento della ipertrofia prostatica. L’intervento viene effettuato per via trans-uretrale (senza tagli), e comporta un ricovero ospedaliero di circa tre giorni. Viene sempre effettuata una analisi istologica del tessuto asportato (esiste infatti la possibilità di indentificare una neoplasia prostatica incidentale, anche in Pazienti che siano stati già previamente sottoposti ad agobiopsia prostatica);
b. TUIP – la incisione endoscopica del collo vescicale e della prostata può essere effettuata in Pazienti relativamente giovani che desiderino mantenere la eiaculazione anterograda, oppure nei Pazienti molto anziani e severamente compromessi da un punto di vista generale, che non si vuole esporre ad un rischio di sanguinamento legato alla rimozione dell’adenoma prostatico;
c. Tecniche endoscopiche laser (fotovaporizzazione, enucleazione) – oggigiorno esistono differenti tecnologie laser (GreenLight, Holmio, Tullio) che consentono di eseguire procedure endoscopiche transuretrali finalizzate alla rimozione dell’adenoma prostatico, mediante una sua vaporizzazione oppure enucleazione e successiva frammentazione (morcellazione). In determinati Pazienti (per esempio: in terapia anticoagulante cronica, anziani polipatologici, Soggetti con prostata molto voluminosa, ecc.) tale procedura può risultare vantaggiosa rispetto alla TURP, anche se non bisogna essere portati a ritenere che le procedure laser siano da considerarsi indicate in tutti i Pazienti candidati a chirurgia disostruttiva (principalmente per la sintomatologia irritativa che può persistere anche a distanza di qualche settimana in presenza di prostata di piccole dimensioni);
d. Adenomectomia prostatica trans-vescicale – tale procedura chirurgica a cielo aperto viene proposta in Pazienti con prostata di grandi dimensioni, oppure in presenza di diverticoli vescicali o formazioni litiasiche di grandi dimensioni (che vengono trattate contestualmente).
Dopo l’intervento chirurgico, indipendentemente dalla tecnica adottata, la eiaculazione retrograda è sempre presente (con la unica eventuale eccezione della TUIP); la asportazione dell’adenoma prostatico comporta infatti la scomparsa del sistema di “valvole” che consente la espulsione anterograda del liquido seminale.
Attenzione: in corso di un trattamento farmacologico per iperplasia prostatica, o dopo un intervento chirurgico, occorre proseguire i controlli periodici con il proprio specialista urologo di fiducia, sia per monitorare l’andamento dei sintomi sia per proseguire i controlli atti alla identificazione precoce di una eventuale neoplasia prostatica, il cui rischio rimane inalterato.
Migliorare il proprio stile di vita
Esistono alcuni accorgimenti che possono migliorare la qualità di vita del Paziente affetto da iperplasia prostatica. Di seguito si riportano brevemente alcuni suggerimenti:
- ridurre la assunzione di liquidi la sera (da circa due ore prima di coricarsi), in modo da limitare le levate notturne
- ridurre il consumo e la assunzione di birra che, avendo proprietà diuretiche, incrementa la esigenza di svuotare la propria vescica; in aggiunta la birra esercita un potere irritante a livello prostatico
- ridurre la assunzione di caffeina
- ridurre la assunzione di alcolici
- ridurre la assunzione di cibi piccanti
- svuotare la vescica al primo stimolo, cercando di evitare di trattenere le urine per lungo periodo
- pianificare gli svuotamenti vescicali ogni 4-6 ore; questo atteggiamento può aiutare a migliorare la qualità della contrazione vescicale in quei Pazienti in cui l’ostacolo prostatico cronico ha indotto la comparsa di una ipocontrattilità detrusoriale
- rimanere fisicamente attivi.