Incontinenza Urinaria
“Solo in Italia, più del 10% della popolazione generale soffre di incontinenza urinaria.”
La incontinenza urinaria è una condizione estremamente diffusa in Italia, dove è stato stimato che almeno il 10% della popolazione totale, nel corso della propria vita, può sviluppare tale disturbo. Gli individui di sesso femminile sono interessati fino a dieci volte più frequentemente degli individui di sesso maschile, raggiungendo percentuali decisamente significative (una donna su quattro!). Frequentemente si tratta di una problematica invalidante che mette in estremo imbarazzo chi ne soffre, che determina un enorme impatto sulla autostima e sulla dignità dell’Individuo, e che spesso comporta una importante limitazione nella capacità di interazione sociale. La incontinenza urinaria – che spesso è il sintomo di una altra patologia sottostante – è caratterizzata dalla perdita (parziale o totale) del fisiologico controllo delle fasi di riempimento e svuotamento vescicale, e può essere causata da molteplici fattori, a volte coesistenti. La gravità e la entità della incontinenza sono estremamente variabili, passando da occasionali e sporadici episodi di perdite urinarie conseguenti ad un lieve sforzo (per esempio, un colpo di tosse o uno starnuto) fino alla completa assenza di controllo sullo svuotamento vescicale, con incapacità da parte del Paziente di raggiungere un bagno. Nonostante la significativa prevalenza, l’impatto sociale, e gli effetti psicologici che la incontinenza urinaria determina sul singolo Paziente, molte persone sono riluttanti a parlare apertamente del problema che viene vissuto come un tabù. Affrontare la propria incontinenza urinaria rappresenta il primo passo terapeutico che il Paziente deve intraprendere; tale condizione può infatti essere trattata definitivamente e risolutivamente in taluni Pazienti, migliorata in maniera significativa in altri Pazienti, gestita meglio o prevenuta in altri Pazienti ancora.
Come funziona il normale controllo vescicale?
Il fisiologico processo di controllo dello riempimento e dello svuotamento vescicale è estremamente complesso, ed è influenzato da fattori di ordine biologico, fisiologico, neurologico, somatico, comportamentale ed alimentare.
In condizioni di normalità, l’attività del detrusore (muscolo che circonda la parete della vescica) e l’attività degli sfinteri uretrali (muscoli che controllano i meccanismi di chiusura dell’uretra) sono coordinate dal sistema nervoso che, integrando informazioni sensoriali e motorie, garantisce l’ottenimento di un corretto equilibrio tra fase di riempimento e fase di svuotamento della vescica. Un’alterazione di questo delicato “controllo elettrico” determina un malfunzionamento del sistema, cui consegue un improprio svuotamento della vescica. In altre parole, la vescica è un serbatoio dotato di due differenti capacità: da una parte si riempie, e dall’altra si svuota (ad un determinato volume di riempimento). Queste due attività vengono esercitate in maniera alternativa ed esclusiva, un po’ come il pulsante di una luce che può essere spostato sulla accensione o sullo spegnimento. Per motivi estremamente variabili e differenti tra loro, può accadere che questo fine meccanismo subisca un “cortocircuito”, e che lo svuotamento vescicale cominci ad essere alterato (si può passare dalla incontinenza alla ritenzione urinaria).Una accurata comprensione del meccanismo responsabile delle perdite – che è sempre differente da Paziente a Paziente, e che può verificarsi in punti differenti del sistema – permette di identificare la forma di trattamento più idoneo ed efficace; un po’ come un lavoro di sartoria, il trattamento viene confezionato su misura per il Paziente.
1. Incontinenza urinaria da urgenza (urge incontinence)
Si tratta della perdita di urina come conseguenza di una contrazione detrusoriale (il detrusore è il muscolo che “spreme” la vescica, forzando la fuoriuscita di urina) improvvisa ed involontaria, che determina la comparsa di uno stimolo imperioso ed improvviso ad urinare.
In condizioni fisiologiche, il muscolo detrusore si contrae ad un determinato volume di riempimento vescicale, che corrisponde al volume al quale è in grado di esercitare la maggiore pressione di spinta. Tale contrazione si verifica nel momento in cui noi, volontariamente, stabiliamo di voler svuotare la vescica (tipicamente, quando arriviamo al gabinetto). Le contrazioni conseguenti ad iperattività vescicale si verificano invece a volumi di riempimento variabili, minori rispetto allo riempimento ottimale della vescica. Ad una contrazione involontaria corrisponde una fuga di urina, che spesso si verifica in momenti non idonei allo svuotamento; in qualsiasi contesto della giornata (per esempio in presenza di altre persone), il Paziente può infatti sviluppare una improvvisa ed impellente sensazione a dover raggiungere un gabinetto, indipendentemente dalla quantità di urina contenuta in vescica.
Queste inappropriate contrazioni vescicali possono essere conseguenza di un disturbo neurologico (malfunzionamento del sistema innervativo che controlla il normale funzionamento della vescica), di un difetto intrinseco al muscolo detrusore (forma idiopatica) oppure di un pregresso trattamento di altra patologia (per esempio, in esiti di radioterapia pelvica effettuata per tumore).
Tale condizione è anche conosciuta come vescica iperattiva, instabilità del detrusore, iperreflessia del detrusore, vescica irritabile, incontinenza idiopatica da urgenza, e vescica instabile.
2. Incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence)
Si tratta della perdita di urina come conseguenza di uno sforzo fisico. Semplici accadimenti come starnutire, tossire, ridere, sollevare un oggetto da terra, oppure praticare sport possono divenire particolarmente problematici; un qualsiasi evento che determini una contrazione della muscolatura addominale può infatti comportare un improvviso incremento delle pressioni intra-addominali esercitate sulla vescica.
In condizioni di normalità, gli sfinteri uretrali – muscoli che impediscono, su base involontaria e volontaria, la fuoriuscita di urina dalla vescica – sono sani, competenti, e pertanto perfettamente in grado di gestire un aumento della pressioni che si sviluppano a livello vescicale o addominale. Qualora si verifichi uno stato di indebolimento di tali meccanismi sfinterici, il Paziente sviluppa delle perdite urinarie di grado variabile, che possono arrivare ad essere anche totali. Nel maschio la incontinenza urinaria da sforzo è tipicamente conseguenza di un intervento chirurgico effettuato sulla prostata, nella femmina è invece più spesso conseguenza di un cedimento del sistema di sostegno del piano perineale, oppure di un parto o dello stato di menopausa.
3. Incontinenza urinaria mista
Qualora i due stati precedentemente descritti (incontinenza urinaria da stress e da urgenza) coesistono nel medesimo Paziente, si determina il quadro di una incontinenza urinaria mista. A causa della molteplicità di fattori che risultano coinvolti nella eziopatogenesi della incontinenza urinaria, una significativa percentuale di persone soffre di tale forma di incontinenza.
4. Overflow incontinence (svuotamento per “troppo pieno”)
Si tratta della perdita di urina come conseguenza di un incompleto svuotamento della vescica la quale, un po’ come un recipiente in cui si continui a versare del liquido, diventa piena al punto da traboccare. Questo tipo di incontinenza, più comune negli uomini, è spesso la conseguenza di un ingrossamento della ghiandola prostatica, che determina un significativo impedimento al corretto e completo deflusso delle urine all’esterno; se non viene trattata precocemente, tale condizione può comportare dei seri e definitivi effetti sulla capacità di svuotamento vescicale e sulla funzionalità renale del Paziente.
5. Dissinergia vescico-sfinterica
Questa condizione è caratterizzata dalla presenza di una contrazione del muscolo detrusore cui non si associa un coordinato rilassamento del sistema sfinterico e della muscolatura del piano perineale.
Come anticipato all’inizio di questa sezione, il meccanismo di fisiologico riempimento e svuotamento della vescica urinaria è estremamente complesso, ed è regolato dall’azione combinata dei muscoli del pavimento pelvico (supporto per la vescica), del detrusore (muscolo che circonda le pareti della vescica), e degli sfinteri uretrali (muscoli posti lungo uretra, che agiscono come “valvole” dello svuotamento vescicale). Il nostro organismo utilizza un sofisticato sistema di controllo basato su nervi e muscoli che elaborano i segnali elettrici in “entrata” ed in “uscita”, coordinando le differenti fasi della minzione:
- durante la fase di riempimento della vescica, il detrusore è in uno stato di rilassamento (consentendo il mantenimento di pressioni endovescicali pressoché costanti), mentre gli sfinteri si trovano in uno stato di contrazione;
- durante la fase di svuotamento (minzione) si osserva invece un comportamento opposto; il detrusore si contrae determinando un incremento delle pressioni endovescicali, mentre gli sfinteri si rilassano.
In alcuni Pazienti – quasi sempre in conseguenza di una lesione neurologica – il malfunzionamento “elettrico” di questi delicati meccanismi determina la contemporanea attivazione della fase di svuotamento e della fase di contenimento; come conseguenza, il Paziente sviluppa elevate pressioni endovescicali in presenza di una aumentata resistenza al deflusso delle urine. Se non gestita tempestivamente, tale condizione può compromettere in maniera significativa la funzionalità renale del Paziente, oltre che il buono stato della propria vescica e la qualità di vita.
I principali fattori che determinano un incremento del rischio di sviluppare la incontinenza urinaria sono:
Sesso – Le femmine hanno un rischio aumentato di sviluppare una incontinenza urinaria da sforzo; ciò è principalmente dovuto alle gravidanze, ai parti, alla menopausa ed alla normale anatomia corporea femminile. D’altro canto, i maschi che soffrono di disturbi di svuotamento vescicale legati alla ostruzione prostatica hanno un rischio aumentato di sviluppare una incontinenza urinaria da urgenza e da “troppo pieno”.
Età – Con il fisiologico invecchiamento dell’organismo, i muscoli della vescica (detrusore) e dell’uretra (sfinteri) perdono parte della propria energia e della propria forza contrattile. A questa riduzione del tono e della elasticità muscolare corrispondono una riduzione del volume di urine contenibile in vescica ed un rilasciamento involontario dei meccanismi sfinterici di tenuta idraulica, cui consegue una perdita involontaria di urina.
Sovrappeso corporeo – La cavità addominale è uno spazio chiuso, che deve essere immaginato come un palloncino delle feste dei bambini. Un incremento significativo del peso corporeo (stato di sovrappeso o di obesità) determina un aumento delle pressioni intra-addominali (un po’ come se si comprimesse il palloncino fra due mani). Il nostro organismo però non può deformarsi, e tale aumento della pressione addominale si scarica verso l’alto – con fenomeni compressivi sullo stomaco, con conseguente comparsa di gastrite o sintomatologia da reflusso gastro-esofageo – e verso il basso – con fenomeni compressivi sulla vescica e sulla circostante muscolatura, con conseguente comparsa di perdite di urina da sforzo (colpo di tosse, starnuto, passaggio dalla posizione seduta alla posizione eretta, ecc).
Fumo – I forti fumatori tendono a sviluppare stati enfisematosi e bronchitici cronici; forti colpi di tosse possono provocare perdite involontarie di urina (incontinenza urinaria da sforzo), oppure aggravare una incontinenza urinaria legata ad altri fattori. In aggiunta, il fumo di sigaretta aumenta il rischio di sviluppare una stato di vescica iperattiva (incontinenza urinaria da urgenza).
Altre patologie – Patologie renali o il diabete sono solo alcune delle condizioni che possono aumentare il rischio di sviluppare una forma di incontinenza urinaria.
La incontinenza urinaria può determinare alcune complicanze, che differiscono a seconda della causa e del meccanismo sottostante.
Le principali conseguenza di una incontinenza urinaria sono:
- infezioni ricorrenti delle vie urinarie
- sviluppo di calcoli vescicali o ureterali
- insufficienza renale
- dermatiti, ulcerazioni o infezioni della cute (per esempio, micosi ed altre infezioni da funghi)
- limitazione dello stile di vita (variazione delle proprie abitudini quotidiane, con limitazione della frequentazione sociale e della partecipazione ad eventi/occasioni conviviali, ecc)
- alterazione della qualità del sonno, legato alle numerose levate notturne
- perdita di autostima, che può condurre anche a problemi di depressione o ansia
Per inquadrare correttamente un Paziente affetto da incontinenza urinaria, può essere necessario effettuare, singolarmente o in associazione fra loro, alcuni dei seguenti esami o accertamenti:
- esame chimico-fisico delle urine con urinocoltura
- esami ematochimici
- compilazione di diari vescicali ed intestinali
- ecografia dell’apparato urinario/dell’addome completo
- uroflussometria con valutazione ecografia del residuo post-minzionale
- esame urodinamico completo
- RX cistografia retrograda e minzionale
- uretrocistoscopia
- accertamenti radiologici o neurofisiologici specifici
Come anticipato all’inizio della presente sezione, le cause sottostanti la incontinenza urinaria sono estremamente eterogenee, variano da Paziente a Paziente e riconoscono meccanismi differenti e distinti tra femmine e maschi. Oggigiorno disponiamo di numerose forme di trattamento, che devono essere identificate, selezionate e proposte (singolarmente o in combinazione fra loro) a seconda delle caratteristiche del Paziente in valutazione, delle eventuali altre patologie presenti, del risultato degli accertamenti effettuati, e della forma di incontinenza urinaria diagnosticata. Come un lavoro di sartoria, il trattamento deve essere confezionato su misura per il singolo Paziente, che dovrà essere monitorato nel tempo per verificare la efficacia e la stabilità del risultato clinico.
Il primo passo per un efficace trattamento della incontinenza urinaria è rappresentato dalla appropriata comunicazione tra Paziente e medico; molti Pazienti riferiscono che un colloquio clinico ben condotto spesso rappresenta “metà della terapia”. Comprendere la causa delle perdite di urina ed il relativo trattamento – che a volte può anche essere prolungato nel tempo –, motiva il Paziente a riporre impegno nel percorso individuato. Il tutto è finalizzato al miglioramento della propria qualità di vita, alla crescita in autostima, alla ripresa con regolarità delle proprie relazioni sociali, ed alla risoluzione/gestione/controllo del disturbo.
Di seguito sono brevemente descritte le principali tipologie di trattamento per la incontinenza urinaria.
Terapia comportamentale
La incontinenza urinaria può dipendere da uno stato di sovrappeso/obesità, da patologie metaboliche che inducono uno stato di sofferenza nervosa e vascolare (per esempio, il diabete non controllato), da una scorretta abitudine di svuotamento vescicale, oppure da un atteggiamento posturale anomalo. Il primo passo per trattare con efficacia le perdite di urina dovrebbe pertanto sempre essere rappresentato dal controllo della alimentazione, dalla ridurre del peso corporeo, dalla modifica dello stile di vita, da un re-training dello svuotamento vescicale, o da un miglioramento del proprio atteggiamento posturale.
Tecniche di riabilitazione fisiochinesiterapica (esercizi di Kegel)
Si tratta di forme non invasive di trattamento, che consistono nella riabilitazione fisica della muscolatura del pavimento pelvico. Effettuare contrazioni volontarie ripetute di determinati muscoli del pavimento pelvico, in associazione a specifiche metodiche di controllo delle respirazione, conduce ad un rinforzamento del tono muscolare, e pertanto ad una migliore “tenuta del sistema idraulico”. Questi esercizi possono essere proposti come terapia singola, oppure in associazione ad altri trattamenti. Per poter raggiungere la massima efficacia di trattamento, mi avvalgo della preziosa collaborazione di personale infermieristico e fisioterapico dedicato e formato con corsi specifici, che ha anche il compito di insegnare gli esercizi corretti che il Paziente effettuerà in autonomia presso il proprio domicilio. Una percentuale significativa di Pazienti sottoposti a terapia riabilitativa risolve definitivamente le perdite, e non necessita di successivi approcci terapeutici.
Biofeedback
Questa forma di trattamento ha l’obiettivo di aiutare il Paziente a prendere coscienza di una funzione corporea normalmente sottoposta ad un controllo involontario, al fine di ristabilire la normale coordinazione tra attività vescicale e muscolatura del pavimento pelvico. Si basa sull’utilizzo di apparecchiatura medicale certificata (dispositivo manometrico o elettromiografico) che evidenzia con uno stimolo visivo e/o uditivo la valida contrazione dei muscoli del pavimento pelvico.
Elettrostimolazione intravescicale (IVES)
È una forma mini-invasiva di trattamento che prevede la introduzione di un piccolo catetere in vescica attraverso il quale si effettua una stimolazione di specifici recettori di segnale (meccanocettori vescicali), consentendo la attivazione della via afferente (che va dalla vescica al sistema nervoso centrale) che a sua volta induce una contrazione detrusoriale per via riflessa. La IVES riproduce il normale riflesso minzionale, e può essere adottata negli stati di ipocontrattilità detrusoriale non associata a stati ostruttivi, iperreflessia, prolasso vescicale, o insufficienza renale cronica.
Magnetoterapia
È una forma non invasiva di trattamento, che sfrutta gli impulsi magnetici e la loro capacità di penetrazione nel pavimento pelvico; le guaine esterne dei motoneuroni compresi nel percorso del campo magnetico subiscono una depolarizzazione, che a sua volta determina la attivazione delle fibre nervose. I risultati possono essere estremamente positivi, anche se a volte sono limitati nel tempo.
Terapia farmacologica
1. Orale
I farmaci più frequentemente utilizzati sono:
a. Anticolinergici: si tratta di molecole in grado di inibire le contrazioni vescicali involontarie. In linea generale è una terapia sintomatica, che consente di gestire il sintomo senza però interferire con la causa che lo ha determinato;
b. Alfa-litici: vengono utilizzati nel trattamento dei disturbi minzionali correlati ad una ostruzione cervico-uretrale da ingrossamento della ghiandola prostatica (iperplasia prostatica);
c. Inibitori della ricaptazione della serotonina e noradrenalina: possono essere utilizzati in selezionati casi di incontinenza urinaria da sforzo, di grado modesto, conseguente ad un intervento chirurgico di prostatectomia radicale;
d. Desmopressina: viene utilizzato in casi estremamente selezionati, per ridurre la produzione di urina.
2. Endovescicale
Alcune forme selezionate di incontinenza urinaria da iperattività detrusoriale possono essere gestite mediante la infiltrazione endovescicale con tossina botulinica. Il trattamento – molto efficace e con scarsi effetti collaterali – ha una durata variabile nel tempo, e deve pertanto essere ripetuto periodicamente.
Terapia chirurgica
Le terapie chirurgiche per il trattamento o per la gestione/limitazione della incontinenza urinaria vengono generalmente proposte a Pazienti non responsivi a forme di trattamento più conservativo.
A seconda del sesso del Paziente, della anatomia e della entità della perdita di urine possono essere proposte diverse opzioni chirurgiche:
a. Sling – Viene utilizzato nei casi di incontinenza urinaria da sforzo di grado medio (tipicamente conseguenza di un parto nelle femmine, o di un intervento sulla ghiandola prostatica nei maschi). L’effetto degli sling è di sollevare l’uretra come un amaca, determinando un aumento delle resistenze a valle rispetto alla vescica;
b. Correzione di prolasso vescicale (cistocele);
c. Sfintere artificiale – Viene utilizzato per i maschi che sviluppino una incontinenza urinaria da sforzo di grado severo, spesso conseguente ad un intervento chirurgico di prostatectomia radicale;
d. Neuromodulazione sacrale/pudendo – Consiste nel posizionamento di uno stimolatore (per certi aspetti simile ad un “pacemaker”) che – collegato ad un elettrodo posizionato in prossimità di fibre nervose specifiche – fornisce una stimolazione elettrica continuativa. Il trattamento viene generalmente effettuato in anestesia locale, è reversibile, e richiede un primo tempo di “prova” per la valutazione della efficacia. Al fine di garantire un buon risultato, la selezione del Paziente è estremamente importante; le indicazioni cliniche sono molteplici, includendo la iperattività vescicale, la ritenzione urinaria non ostruttiva, la incontinenza fecale e la stipsi.
Migliorare il proprio stile di vita
Esistono alcuni accorgimenti che possono migliorare la qualità di vita di un Paziente affetto da incontinenza urinaria.
Di seguito si riportano brevemente alcuni suggerimenti:
- smettere di fumare
– ridurre il proprio peso corporeo se si è in uno stato di sovrappeso o di obesità
– affrontare e gestire i problemi di stipsi
– ridurre il consumo e la assunzione di birra che, avendo proprietà diuretiche, incrementa la esigenza di svuotare la propria vescica
– ridurre la assunzione di caffeina
– ridurre la assunzione di cibi piccanti.